0 引言
胸椎骨折在临床上比较常见，因解剖结构存在一定的特殊性，容易合并脊髓神经损伤及严重的胸外伤，导致肋间肌活动受限，甚至呼吸抑制[1]。脊柱骨折而致的剧烈疼痛，给患者带来巨大的痛苦，患者长期卧床继而出现泌尿系感染，压疮等并发症，逐渐丧失自理能力，与社会脱节，给心理造成巨大的创伤。而出现胸椎骨折伴有精神分裂症的患者无疑给护理工作增加了更大的难度和挑战，精神分裂症属重性精神类疾病，病因未明，据调查显示我国精神疾病约占疾病类负担的14%，急性发作期患者幻听发生率高达70%以上，已成为严重危害国民身心健康的负面因素[2]。 2019年6月11日我科收治了一名胸12椎体压缩性骨折伴精神分裂症的青年女性患者，经手术治疗和精准的围手术期护理，患者安全的度过围手术期，没有发生任何手术并发症和意外，于2019年6月24号康复出院，现报告如下。
1 病例介绍
患者女，27岁，因“高空坠伤致胸腰背部疼痛伴活动受限2小时”于2019年06月11日12时38分急诊由平车推送入院。患者自诉，2小时前因过量服用精神类药物喹硫平6片，并睡眠不好，故从3楼坠下，当时头部及背部先着地，致胸腰背部疼痛畸形、活动受限，当时有出现过短暂昏迷，具体不详，不能自行站立行走，无胸闷不适，无双下肢麻木疼痛乏力，无恶心呕吐、腹胀腹痛，无气促、呼吸困难，路人急呼“120”接送至我院急诊就诊，头颅CT平扫，胸部CT平扫，上腹部CT平扫，下腹部CT平扫，腰椎CT平扫示显示：(1)颅内未见明显血肿，颅骨未见明确骨折征象，请结合临床，如症状不减，建议随诊复查以排除迟发出血的可能；(2)右侧乳突炎；(3)两下肺带状模糊影，考虑坠积效应可能，请结合临床；(4)肝、胆、胰、脾及双肾CT平扫未见明显异常；(5)T12椎体压缩性骨折，骨折线累及前中后柱，对应后方椎管轻度受压，建议结合CT三维重建进一步观察；(6)T11后方棘突及T11、12椎体右侧横突骨折，建议行三维重建进一步观察。遂拟“胸12椎压缩性骨折”，收住我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，未进食，未解大小便，体重无明显减轻。患者既往有“精神病”病史，曾在广西南宁脑科医院及第五人民医院住院治疗，并自服精神类药物喹硫平3片bid控制病情，无药物过敏史，余无特殊。查体显示，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/68mmHg。神志清，精神可，表情痛苦。对答切题，双侧瞳孔等大等圆。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛，未及包块。四肢端暖，无紫绀。专科情况：头颅右枕部可见一长约4cm的挫裂伤口，未缝合，无明显渗血渗液，头颅CT提示无异常，当时有短暂昏迷，具体不详，颈椎屈伸及旋转轻度受限，颈项部轻度压痛，无叩击痛，双侧屈腕屈指、伸指肌力III级，双侧伸腕肌力III级，右侧肱二头肌、肱三头肌肌IV级，左侧肱二头肌、肱三头肌肌IV级，双手霍夫曼征(-)。双上肢皮肤感觉正常，鞍区皮肤痛觉，触觉减退，肛门括约肌收缩力减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜反射正常存在，双侧大腿内侧可见片状瘀斑。胸腰椎曲度因疼痛未能配合检查，双侧踇背伸肌肌力II级、双侧踇背屈肌力II级，双下肢肌力II级，双侧股四头肌力III级，双下肢皮肤感觉正常，双膝反射正常，双侧踝反射正常、双侧巴氏征阴性，其余病理反射未引出。
初步诊断：(1)胸12椎体压缩性骨折；(2)右枕部挫裂伤；(3)T11后方棘突骨折；(4)T11、12椎体右侧横突骨折；(5)精神分裂症，残留期、入院后予以完善各项相关检查，血常规生化、凝血功能、免疫、头颅、胸腰椎MRI检查等，予以心电血氧饱和度监测、护胃、止痛、补液等治疗，予头部挫裂伤清创缝合，肌注马破伤风免疫球蛋白注射液预防破伤风，并请精神科会诊协助诊治等，完善各项术前检查于6月12日行经后路胸椎多裂肌入路切开减压+骨折复位+钉棒系统内固定术。
2 护理过程
2.1 入院处置-热心接
接到急诊科电话通知有新病人入院，了解基本情况后立即铺床，准备好被服，装好开水，急诊病人常规备好心电监护仪，吸氧装置。病人到达病区后，详细与急诊科护士交接班，测量生命征，查看患者一般情况，检查患者神志，四肢活动情况，外伤情况及心理活动等，询问患者既往病史，了解患者既往有“精神病”病史后，即刻告知家属务必有专人24小时陪护，详细给患者做入院介绍，介绍主管医生和责任护士，病区环境，设施的使用等，征得患者同意帮助其更换干净的病服同时特别注意保护患者的隐私，通过热心诚挚的接待消除患者对环境的陌生感及对疾病的恐惧。同时将此特殊病例报告科室主任及护士长，班班交接此重点病人，患者身上禁止携带坚硬或锋利的物品，病室内不放置危险物品，保持病室通风、安静、整洁，光线柔和，多方面确保患者的安全。
2.2 术前护理-耐心讲
耐心给患者介绍胸椎骨折的治疗方法及愈后，以及介绍其他病友术后康复的成功案例。特别避开不在患者面前提此次发生胸椎骨折的病因及临床表现等疾病知识，以免刺激患者。其他事项与患者家属详细讲解即可。语气柔和，语速稍慢的告诉患者将要为其做哪些术前准备，并取得患者同意，遵医嘱进行备皮，术前更衣，交代禁饮禁食的时间，皮试，配血，告知术中配合方法等。
2.3 术后护理
2.3.1 细心观-细心观察患者的病情
术后患者安返病房，四人平稳精准过床，观察患者神志清醒，对答切题，轴线翻身，查看患者胸背部皮肤受压情况，皮肤完好无压红，双下肢肌力活动同术前，伤口纱布包扎好，外观干洁无渗血，伤口引流管固定通畅，引出血性液5mL，尿管固定在位，引出淡黄色尿液，颈部深静脉置管固定好，输液通畅，连接止痛泵，各管道帖有标识，字迹清晰。遵医嘱进行心电血氧饱和度监测，吸氧，记24小时伤口引流量，有内固定物植入，预防感染：术后48h内使用头孢唑啉钠2.0g静滴 Bid，口服接骨七厘片1.5g，5片，bid促骨折愈合、注射用奥美拉唑钠60mg预防应激性溃疡、0.9%氯化钠注射液10mL+酸氨溴索注射液30mg雾化吸入、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液80mg，4支营养神经，脱水消肿、止血、补液等对症支持治疗；局部理疗促进切口愈合、根据心理科会诊意见指导患者按时服用精神类药物喹硫平3片bid控制病情，逐步在医师护士指导下行功能锻炼。
2.3.2 耐心讲-提供精准的个性化的心理护理，时刻警觉患者的心理活动变化，及时干预
心理护理对一般骨折的普通患者都是非常重要的，突然的创伤以及骨折带来的痛苦会让患者焦虑甚至恐惧，更何况是合并精神病史的患者，为其实施个性化的心理护理是非常重要和紧迫的，帮助患者安全度过围手术期以及防止患者出院后再发生同样的悲剧。患者术后安返病房后，出现烦躁情绪，抓挠医护人员，出现幻听，要求下床。责任护士立即加大止痛泵药量，同时轻声安抚病人，耐心疏导，抚摸患者双手，告知手术非常成功，静养几天即可下床，为患者梳理头发，喂温水。责任护士了解患者是单亲家庭，母亲多年前因病去世，而父亲代替不了母亲那般细心与耐心，了解到患者自小与姑姑较亲近，遂建议父亲请姑姑一起前来照顾患者，让其重新感受失去已久的那份母爱。术后第二天晚上患者再次出现烦躁焦虑情绪，要求护士陪其聊天，护士坐在床边听患者讲述自己的生活和烦恼，开导患者，只要按时吃药控制好病情，一样可以展望未来。
2.3.3 诚心帮
2.3.3.1 体位护理
患者平卧睡硬板床，使躯干保持同一水平上，每两个小时协助患者轴线翻身一次，预防压力性损伤的发生，患者侧卧后，背部可用枕头顶住，避免上下身卧位的不一致，造成胸腰部脊柱的扭转[3]，同时两膝间垫枕支持，增加其舒适感。
2.3.3.2 疼痛护理
术后麻醉消失后感觉开始恢复，疼痛逐渐加剧，此时对患者的手术情况准确评估，使用疼痛评估尺进行疼痛评估，根据疼痛评分给予镇痛泵止痛，严密观察患者未出现恶心呕吐的情况。为了避免各种不必要的刺激，给患者创造良好的休养环境，特意给患者安排单独的病室，保持病室干净整洁安全，光线柔和，使患者放心。
2.3.3.3 管道护理
所有管道均做好二次固定，向患者说明留置伤口引流管和尿管的目的，翻身和活动时保护管道，不可自行拔管，术后第一天伤口引流量为30mL，术后第二天予拔除引流管。维护引流系统的密闭性和完整性是导尿管日常维持的基本原则，对于导尿管进行任何操作时，均进行无菌操作。每日擦身两次，保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，指导膀胱锻炼，于术后第5天拔除尿管，拔除尿管时无需夹闭尿管。患者仍需卧床，指导其床上使用便器，建议购买女性专用尿壶，患者平卧位将尿壶贴合皮肤即可排尿，减少抬臀拱背带来的不适，尽量减少可能对患者引起不良刺激。经过指导与训练，患者可以自己使用便器自主排尿。输液量减少及镇痛泵使用完毕后，尽早将颈深静脉置管拔除。
2.3.3.4 用药指导
向患者及家属讲解药物的作用，以及药物疗效和不良反应的观察，指导患者正确的咳嗽咳痰方法，遵医嘱进行雾化吸入，预防肺部感染。向患者详细讲解抗精神病药物的作用与不良反应，强调坚持服药、正确服药的重要性[4]。
2.3.3.5 功能锻炼指导
术后当日开始指导主动锻炼结合被动锻炼，指导患者主动做踝泵锻炼和股四头肌收缩锻炼，股四头肌在静止状态下收缩与舒张功能练习：收缩绷紧股四头肌15s后，放松，一缩一放为1次。指导患者做直腿抬高锻炼，五点支撑法，飞燕式，循序渐进，以胸腰背部无疼痛为准，功能锻炼可防止神经根黏连和肌肉萎缩。
2.3.4 温馨送-出院指导
患者于2019年6月24号康复出院，住院天数总共为14天。出院当天告知家属办理出院的流程，复印病历，复诊时间等事项，发放主管医生名片随时咨询，建议患者在胸腰段护具的保护下逐渐下床活动，嘱患者出院后减少弯腰动作，应屈膝关节下蹲，坚持功能锻炼， 建议术后3个月内坐便。定时定量服用精神类药物，不可擅自中途停药或加量服药，定时到南宁市第五人民医院复诊。
2.3.5 爱心访-出院两周后进行电话回访
了解患者出院后康复情况及出院后的遵嘱性，了解患者的生活状况和心理活动情况，给予健康咨询和指导，督促患者坚持功能锻炼。同时着重对家庭关系进行干预，让家属充分了解患者的病情变化，以及时给予患者心理支持和安慰，学会观察患者病情，及时判断患者精神疾患复发，及时冷静处理，时刻注意保护患者人身安全，将精准的优质护理服务贯穿于入院、住院、出院、随访全程中。
3 讨论
精神病患者由于动作、行为、意志、情感、认识等方面出现持久性、明显性异常，不仅给患者带来极大的痛苦，而且也增加了社会与家庭的负担[3]。该患者在院期间接受了医生精湛的手术技术和优秀的护理团队提供精准的护理服务，可以较快康复出院，没有发生任何手术并发症和意外，但是有一个问题令人担忧，患者出院回家后没有医务人员监管了，是否会有意外发生呢？这就更多地需要家庭和社会力量去多关心这样一个特殊群体，帮助其回归社会，实现自我价值。
[1] 马玲.胸椎骨折术后护理体会[J].医学理论与实践,2013,26(19):2217.
[2] 陈传刚,王静,尹晓煜,等.精神分裂症患者血清细胞因子水平变化及其与病情的关系[J].山东医药,2016,56(8):89-90.
[3] 封新玲.胸腰椎压缩性骨折患者的临床护理[J].中国现代药物应用,2010,6(5):201-202.
[4] 袁月芳,俞智勇,沈建斌.社区个案管理对精神分裂症患者康复质量的影响[J].解放军护理杂志,2013,30(9):35-37.
[5] 崔虹,何夏君,江萍,等.住院精神障碍患者个案管理的实践[J].护理学杂志(综合版),2011,26(19):73-75.
文章来源：中国神经精神疾病 网址: http://zgsjjsjb.400nongye.com/lunwen/itemid-48608.shtml
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